A pandemia de COVID-19 provavelmente produziu uma das maiores crises de confiança entre a população e a medicina contemporânea. A intensa intervenção política na saúde, associada aos conflitos de interesse bilionários da indústria farmacêutica durante o período pandêmico, produziu uma fratura exposta entre parcela da população e aquilo que passou a ser chamado genericamente de “a ciência”. A perda de credibilidade de governos, sociedades científicas e agências reguladoras esgarçou uma confiança construída ao longo de décadas de evolução do pensamento científico
Essa ruptura não ocorreu apenas entre leigos. Muitos profissionais da saúde também passaram a questionar recomendações oficiais e diretrizes que, durante décadas, representaram referências para a prática médica.
Essa reação é compreensível.
Entretanto, tornou-se frequente um erro conceitual grave: confundir ciência com instituições científicas.
Ciência não é sinônimo de sociedade médica.
Ciência não é sinônimo de agência reguladora.
Ciência não é sinônimo de governo.
Ciência não é sinônimo da indústria farmacêutica.
Ciência é um método.
É justamente esse método — fundamentado em observação sistemática, estatística, transparência, reprodutibilidade, randomização e revisão crítica permanente das evidências — que permite confrontar interesses econômicos, políticos e ideológicos.
A própria pandemia demonstrou a importância dessa distinção. Os ensaios pivotais das vacinas de RNA mensageiro foram randomizados e controlados por placebo, porém tiveram como desfecho principal a ocorrência de COVID-19 sintomática. Não foram originalmente dimensionados para demonstrar, com poder estatístico semelhante, redução de transmissão, hospitalização e mortalidade separadamente em todas a as faixas etárias e perfis de risco. [1,2] Demonstrar redução de doença sintomática não equivale automaticamente a demonstrar redução da transmissão viral, assim como resultados médios de uma população não autorizam presumir uma relação benefício risco idêntica para idosos vulneráveis, adultos saudáveis, adolescentes e crianças. (PubMed)
Foi precisamente a cobrança por desfechos clinicamente relevantes, análise de risco absoluto, estratificação adequada, transparência dos dados e acompanhamento de eventos adversos que permitiu discutir criticamente as políticas adotadas naquele período.
A principal lição deveria ser evidente: diante de interesses econômicos, políticos ou institucionais, a resposta não pode ser o abandono do método científico.
A resposta deve ser mais ciência.
Mais transparência.
Mais estatística.
Mais randomização.
Mais acesso aos dados.
Mais debate científico.
Nunca menos.
Faço essa reflexão para introduzir outro fenômeno preocupante, que se dissemina nas redes sociais que extravasam para palestras de profissionais de saúde como a recente, a que foi apresentada em uma Live Semanal do MPV, que compõe uma iniciativa inédita e importante de trazer a população a educação em prevenção. Chamou-me atenção pela explicação muito adequada sobre os macro nutrientes e a bioquímica dos alimentos, mas no decorrer da live houve um descolamento abrupto do conhecimento científico, o que causou-me estranheza frente ao início tão esclarecedor daquela apresentação.
Me refiro as informações questionadoras sobre o papel causal do LDL na gênese da placa de aterosclerose e também a menção sobre a cardiologia, sobre o cardiologista, que segundo o palestrante não teria o conhecimento suficiente para identificar uma suposta “fraude” nos estudos que basearam mais de meio século de pesquisas dentro da cardiologia. Como Cardiologista, Cirurgião Cardiovascular e como estudioso da abordagem médica integrativa, me senti ofendido, por não compactuar com qualquer afirmação revolucionária a partir daquele ponto da apresentação.
O tratamento das dislipidemias talvez seja a intervenção mais exaustivamente discutida e pesquisada na história da medicina moderna, aquela com maior nível de evidência científica. Seria verossímil acreditar na cardiologia como alvo de uma fraude? Seria o tratamento mais bem estudado da medicina uma fraude? Sendo, não seria demais extrapolarmos a concepção da própria medicina moderna como uma fraude? Mas como explicar a expressiva redução da letalidade e das complicações do infarto agudo do miocárdio e do AVC e das demais doenças cardiovasculares. Uma especialidade alicerçada em uma suposta fraude teria a capacidade de implantar as centenas de unidades coronarianas espalhadas pelo país e pelo mundo, seria capaz de organizar e implantar os diversos procedimentos realizados nos serviços de cardiologia dos inúmeros hospitais do mundo, teria expertise em implantar as diversas diretrizes e algoritmos da terapia antitrombótica, da reperfusão, da cardiologia intervencionista e do controle dos fatores de risco? Parece uma hipótese pouco crível.
Tomei a iniciativa de escrever este manifesto pessoal em respeito à população impactada pela desinformação e às centenas de milhares de brasileiros que morrem anualmente por doenças cardiovasculares.
Acredito que mais de meio século de produção científica da cardiologia moderna, as incontáveis diretrizes discutidas e escritas por centenas de mãos, as centenas ou milhares de estudos publicados não podem ser reduzidos a uma suposta “fraude” de um estudo epidemiológico dos anos sessenta.
Deixo claro que não considero questionamentos científicos inadequados. Ao contrário.
Questionar é a essência da ciência.
O problema surge quando se escolhem apenas as evidências convenientes para confirmar uma conclusão previamente estabelecida.
Esse procedimento tem nome: cherry picking – “escolhendo as cerejas”.
O cherry picking consiste em selecionar artigos, resultados, gráficos, subgrupos ou frases que favoreçam determinada narrativa, enquanto se omitem resultados contrários, limitações metodológicas, estudos de qualidade superior e a evolução posterior do conhecimento.
A desinformação científica mais sofisticada raramente inventa artigos inexistentes.
Ela utiliza estudos verdadeiros.
A manipulação ocorre na interpretação.
Frases são retiradas do contexto.
Resultados secundários tornam-se conclusões principais.
Associações observacionais passam a ser apresentadas como demonstrações causais.
Limitações metodológicas desaparecem.
E estudos que contradizem a narrativa simplesmente deixam de existir.
As desinformações não são construídas sobre estudos falsos
Ao escrever o livro Mentiras das Redes Sociais sobre Saúde Cardiovascular, estudei profundamente as principais narrativas pseudocientíficas difundidas sobre colesterol, gordura saturada, estatinas e aterosclerose. Esse trabalho exigiu retornar aos artigos originais, compreender o contexto histórico em que foram publicados, identificar seus desenhos metodológicos, reconhecer suas limitações e acompanhar a evolução das evidências nas décadas seguintes.
Essa experiência facilitou a elaboração deste editorial.
Durante esse processo, percebi um padrão recorrente: frequentemente, não são os estudos que sustentam a narrativa; é a narrativa que seleciona os estudos.
Foi exatamente isso que me chamou a atenção durante a palestra analisada.
O palestrante apresentou uma sucessão de trabalhos clássicos — Ancel Keys e o Seven Countries Study, Framingham, o chamado Framingham Diet Study, Siri-Tarino, Chowdhury, Women’s Health Initiative, revisões da Cochrane e antigos estudos populacionais — como se todos convergissem para a mesma conclusão: a gordura saturada seria saudável, o colesterol teria pouca ou nenhuma participação relevante na aterosclerose, reduzir o LDL não diminuiria eventos cardiovasculares e a cardiologia preventiva contemporânea teria sido construída sobre um erro histórico.
Entretanto, ao examinar cada referência, encontra-se algo bastante diferente.
Nenhum desses trabalhos demonstrou que as partículas aterogênicas contendo apolipoproteína B — ApoB — sejam irrelevantes para a aterosclerose.
Nenhum demonstrou que gordura saturada seja cardioprotetora.
Nenhum demonstrou que reduzir LDL seja inútil.
E nenhum autor responsável concluiu que toda a cardiologia preventiva moderna estivesse equivocada.
A palestra não foi construída sobre estudos falsos. Foi construída sobre conclusões falsas atribuídas a estudos verdadeiros.
Ancel Keys: transformar um personagem histórico em toda a história da ciência
Um exemplo clássico é a narrativa de que Ancel Keys teria escolhido deliberadamente apenas os países que confirmavam sua hipótese. Essa acusação geralmente mistura dois trabalhos diferentes: uma análise ecológica preliminar publicada em 1953 e o posterior Seven Countries Study, investigação prospectiva realizada em diferentes coortes populacionais. Na publicação de seguimento de 15 anos, foram analisados 11.579 homens de 15 coortes, e os próprios autores deixaram claro que aquela associação ecológica não permitia afirmar causalidade. [3] (PubMed)
O estudo possuía limitações observacionais evidentes. Reconhecê-las, entretanto, está muito distante de provar fraude ou de invalidar toda a relação entre lipoproteínas e aterosclerose.
Mais importante: mesmo que o Seven Countries Study jamais tivesse existido, a compreensão atual sobre a participação causal das partículas contendo ApoB permaneceria praticamente inalterada.
A cardiologia contemporânea não depende da autoridade de Ancel Keys. Ela se apoia na convergência entre genética humana, hipercolesterolemia familiar, epidemiologia, biologia vascular, randomização mendeliana, ensaios clínicos randomizados e estudos de imagem. A análise integrada dessas linhas de investigação demonstra uma relação graduada entre a magnitude e a duração da exposição às lipoproteínas aterogênicas e o risco de doença cardiovascular aterosclerótica.[4,5] (PubMed)
Portanto, concentrar toda a discussão em Keys é uma estratégia retórica eficiente, mas cientificamente insuficiente.
Framingham não absolveu o colesterol
Outro argumento apresentado foi o de que Framingham teria demonstrado que o colesterol alimentar não altera significativamente o colesterol sérico e que indivíduos que consumiam mais gordura e colesterol apresentavam peso menor e concentrações semelhantes de colesterol.
Essa interpretação mistura variáveis diferentes.
Colesterol alimentar não é sinônimo de LDL circulante.
Gordura total não é sinônimo de gordura saturada.
E uma associação entre dieta autorreferida e características metabólicas não equivale a um ensaio clínico de intervenção.
Os indivíduos que consumiam maior quantidade de calorias podiam ser mais jovens, fisicamente mais ativos, possuir maior massa corporal metabolicamente ativa ou apresentar outros fatores de confusão. Uma associação observacional desse tipo não permite concluir que maior consumo de gordura saturada seja protetor.
Ainda mais importante: William Castelli e os pesquisadores de Framingham não concluíram que o colesterol e as lipoproteínas fossem irrelevantes. Ao contrário, seus trabalhos consolidaram o colesterol total, as frações lipídicas, a pressão arterial, o tabagismo e o diabetes como componentes fundamentais do risco coronariano. [6] (PubMed)
Ensaios metabólicos controlados também demonstraram que apenas reduzir a gordura total, mantendo elevada a proporção de gordura saturada, não reduz substancialmente o colesterol total ou o LDL. No estudo de Barr e colaboradores, a diminuição dessas concentrações ocorreu quando a redução da gordura total foi acompanhada por diminuição da gordura saturada. [7] (PubMed)
Portanto, Framingham não demonstrou que gordura saturada protege o coração e muito menos que o LDL seja irrelevante.
Siri-Tarino: ausência de associação significativa não significa proteção
A meta-análise de Siri-Tarino e colaboradores, publicada em 2010, reuniu 21 estudos prospectivos, 347.747 participantes e 11.006 eventos coronarianos ou cerebrovasculares. A análise não encontrou associação estatisticamente significativa entre o consumo autorreferido de gordura saturada e doença coronariana, AVC ou doença cardiovascular total. [8] (PubMed)
Esse achado deve ser apresentado corretamente.
Tratava-se de uma meta-análise de coortes observacionais. Os participantes não foram randomizados para receber dietas distintas, o consumo não foi controlado diretamente e os resultados estavam sujeitos às limitações dos questionários alimentares, às mudanças dietéticas ao longo do tempo, ao confundimento residual e à heterogeneidade entre populações.
Além disso, os próprios autores enfatizaram que o efeito dependia do nutriente utilizado para substituir a gordura saturada. [9]. Retirar gordura saturada e substituí-la por açúcar, farinha refinada ou produtos ultraprocessados não produz o mesmo efeito que substituí-la por gorduras poli-insaturadas, peixes, sementes, castanhas ou alimentos integrais. (PubMed)
O artigo não concluiu que gordura saturada seja protetora. Concluiu que, nas coortes incluídas, não havia associação estatisticamente significativa entre os extremos de ingestão e os desfechos avaliados.
Transformar isso em “gordura saturada é saudável” constitui extrapolação.
Chowdhury: uma conclusão muito mais cautelosa do que a divulgada
A revisão de Chowdhury e colaboradores, publicada em 2014, reuniu estudos observacionais sobre ingestão alimentar, estudos de biomarcadores circulantes e ensaios de suplementação com ácidos graxos. [10]
Os autores afirmaram que as evidências disponíveis não apoiavam claramente as recomendações então vigentes de alto consumo de poli-insaturados e baixo consumo de gordura saturada. Entretanto, a própria revisão reconheceu potenciais vieses de publicação e de relato seletivo. Além disso, seus diferentes componentes respondiam a perguntas biologicamente distintas: dieta autorreferida, concentração sanguínea de ácidos graxos e uso de suplementos não são exposições equivalentes. (PubMed)
A revisão não demonstrou que gordura saturada reduz o risco.
Não demonstrou que LDL não participa da aterosclerose.
E não refutou a genética humana, a retenção arterial das partículas contendo ApoB ou os ensaios randomizados de redução do LDL.
Novamente, atribuiu-se ao artigo uma conclusão maior do que seu desenho permitia.
Women’s Health Initiative: uma intervenção com pouca gordura total não é um teste específico da gordura saturada
O Women’s Health Initiative Dietary Modification Trial randomizou 48.835 mulheres na pós-menopausa para uma intervenção destinada a reduzir a gordura total e aumentar o consumo de frutas, vegetais e cereais, ou para manter a dieta habitual. [11]
Após média de 8,1 anos, não houve redução estatisticamente significativa de doença coronariana, AVC ou do desfecho cardiovascular composto. (PubMed)
O resultado deve ser respeitado.
Mas é necessário compreender o que foi efetivamente testado.
A intervenção não foi desenhada como comparação direta entre gordura saturada e gordura poli-insaturada. A separação dietética alcançada foi menor do que a planejada, e as modificações nos fatores de risco cardiovascular foram modestas. Os próprios autores concluíram que intervenções dietéticas e de estilo de vida mais focadas poderiam ser necessárias para produzir maior mudança nos fatores de risco e nos eventos. [11]
Portanto, o estudo demonstrou que aquela intervenção dietética, com separação metabólica limitada, não reduziu significativamente os eventos cardiovasculares.
Não demonstrou que gordura saturada seja protetora.
Não demonstrou que reduções substanciais do LDL sejam inúteis.
E não demonstrou que padrões alimentares não influenciem o risco cardiovascular.
Cochrane: a conclusão publicada não é a conclusão apresentada na palestra
A revisão Cochrane de 2020 incluiu 15 ensaios clínicos randomizados, totalizando aproximadamente 59 mil participantes. A redução da gordura saturada esteve associada a uma diminuição relativa de 21% nos eventos cardiovasculares combinados, embora não tenha sido demonstrada redução estatisticamente significativa de mortalidade total ou cardiovascular. [12]
A conclusão correta é que os ensaios indicaram uma redução de eventos cardiovasculares, com incerteza quanto à mortalidade.
A conclusão incorreta é afirmar que a revisão demonstrou que reduzir gordura saturada seja inútil ou que seu consumo seja cardioprotetor.
Infarto não fatal, AVC não fatal, hospitalização e revascularização são desfechos clinicamente relevantes. A ausência de redução significativa da mortalidade total não equivale à ausência de efeito sobre qualquer evento cardiovascular.
Também existem revisões posteriores que adotaram critérios distintos e chegaram a resultados mais céticos quanto ao benefício da redução da gordura saturada. [13] Isso reforça que a questão nutricional é mais complexa do que slogans como “gordura saturada mata” ou “gordura saturada é saudável”. (PubMed)
Entretanto, divergências sobre a magnitude do benefício de uma intervenção dietética específica não refutam a causalidade das partículas contendo ApoB na aterosclerose.
São perguntas diferentes.
Estudos populacionais antigos não demonstram causalidade
A palestra também recorreu a comparações entre populações da Índia, da Geórgia e de outras regiões, nas quais grupos com maior consumo de determinados tipos de gordura apresentavam menor mortalidade coronariana.
Essas observações podem gerar hipóteses.
Não podem, isoladamente, estabelecer causalidade.
Populações geograficamente distintas diferem em tabagismo, atividade física, renda, composição corporal, consumo energético, acesso à saúde, prevalência de infecções, expectativa de vida, genética, critérios diagnósticos e qualidade dos registros de óbito.
Quando dezenas de variáveis mudam simultaneamente, não é possível atribuir a diferença de mortalidade a um único alimento ou nutriente.
Esse é o problema clássico da falácia ecológica.
Curiosamente, o rigor usado para criticar as análises ecológicas de Keys desaparece quando estudos ecológicos parecem favorecer a gordura saturada.
A metodologia não pode mudar de acordo com a conclusão desejada.
“O fígado produz colesterol” não invalida a influência da dieta nem a causalidade das lipoproteínas
Outro argumento recorrente é que a maior parte do colesterol corporal é sintetizada pelo próprio organismo e que, portanto, a ingestão de colesterol e gordura teria pouca relevância.
A premissa contém uma parte verdadeira: o organismo sintetiza colesterol porque ele é indispensável à vida.
Mas a conclusão não decorre da premissa.
A concentração plasmática de LDL resulta da interação entre síntese, absorção intestinal, secreção de VLDL, transformação das partículas e remoção mediada principalmente pelos receptores hepáticos de LDL.
A gordura saturada pode elevar o LDL ao interferir nessa regulação, independentemente de o colesterol alimentar representar apenas uma fração do colesterol corporal.
Além disso, o fato de uma molécula ser essencial não significa que qualquer concentração seja fisiologicamente segura. Glicose, ferro, sódio e diversos hormônios também são indispensáveis, mas seu excesso pode produzir doença.
O ponto central não é saber se o corpo precisa de colesterol.
Precisa.
O ponto é compreender que a retenção de partículas contendo ApoB na íntima arterial constitui um evento inicial e necessário para o desenvolvimento da aterosclerose, e que o risco aumenta de acordo com a carga e a duração da exposição a essas partículas.[4,5] (PubMed)
O que a palestra não mostrou
Talvez o aspecto mais revelador da apresentação não tenha sido aquilo que foi citado.
Foi aquilo que foi omitido.
A palestra não citou e nem discutiu adequadamente os grandes ensaios clínicos randomizados nos quais diferentes estratégias reduziram o LDL e diminuíram eventos cardiovasculares.
A meta-análise do Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, envolvendo 170 mil participantes de 26 ensaios randomizados, demonstrou redução proporcional de eventos vasculares maiores conforme a magnitude da diminuição do LDL. [14 ]
Também foram omitidos:
- O IMPROVE-IT, no qual a adição de ezetimiba à estatina produziu redução adicional de LDL e eventos cardiovasculares; [15]
- O FOURIER, com evolocumabe; [16]
- O ODYSSEY Outcomes, com alirocumabe; [17]
- O CLEAR Outcomes, com ácido bempedoico; [18]
- A hipercolesterolemia familiar;
- As variantes genéticas relacionadas ao receptor de LDL e à PCSK9;
- Os estudos de randomização mendeliana;
- Os estudos anatomopatológicos;
- Os ensaios de imagem intracoronária que documentaram desaceleração da progressão ou regressão da placa aterosclerótica. [19,20]
Essa omissão é metodologicamente decisiva.
Quando intervenções diferentes, atuando por mecanismos distintos, produzem redução de eventos proporcional à redução alcançada de LDL ou do número de partículas aterogênicas, torna-se progressivamente menos plausível atribuir todo o benefício a efeitos paralelos exclusivos de uma classe farmacológica.
A genética humana reforça essa interpretação: variantes que elevam o LDL durante a vida aumentam o risco aterosclerótico, enquanto variantes que o reduzem diminuem esse risco. A magnitude do efeito depende não apenas de quanto o LDL é reduzido, mas também da duração da exposição vascular a uma menor concentração de partículas. [4]
A ciência atual não afirma que colesterol explique sozinho todos os infartos.
Não explica.
Tabagismo, hipertensão, diabetes, inflamação, trombose, obesidade, doença renal, genética, sedentarismo e fatores sociais modificam profundamente o risco.
Mas reconhecer a natureza multifatorial da doença não torna um de seus componentes causais irrelevante.
Um indivíduo pode sofrer infarto com LDL aparentemente “normal”, especialmente após décadas de exposição, na presença de outros fatores de risco ou depois de já ter iniciado tratamento. Isso não demonstra que as partículas aterogênicas não tenham participado do processo.
Nem todas as pessoas que fumam desenvolvem câncer de pulmão.
Isso não absolve o tabagismo.
Gordura saturada e ApoB não são exatamente a mesma discussão
Outro equívoco é fundir duas perguntas diferentes:
A gordura saturada, isoladamente, aumenta eventos cardiovasculares?
As partículas contendo ApoB participam causalmente da aterosclerose?
A primeira é uma questão nutricional e depende do alimento de origem, da matriz alimentar, da quantidade consumida, do padrão dietético global e do nutriente substituto.
A segunda é uma questão fisiopatológica, sustentada pela convergência entre genética, epidemiologia, biologia vascular, randomização mendeliana e ensaios clínicos.
É possível discutir a magnitude do risco associado a gordura saturada em diferentes alimentos sem negar a causalidade das partículas contendo ApoB.
Queijo, iogurte, manteiga, carne in natura, embutidos, óleo de coco e alimentos ultra processados não são metabolicamente idênticos apenas porque contêm alguma quantidade de gordura saturada.
Também não existe uma única “gordura saturada”. Os ácidos láurico, mirístico, palmítico e esteárico não apresentam efeitos metabólicos absolutamente iguais.
Portanto, a ciência nutricional contemporânea não deveria ser resumida a “gordura saturada mata” nem a “gordura saturada é saudável”.
A formulação mais correta é:
O efeito cardiovascular da redução da gordura saturada depende do alimento de origem, do padrão alimentar e, principalmente, do nutriente utilizado em sua substituição.
Isso é muito diferente de afirmar que LDL e ApoB não participam da aterosclerose.
Conclusão
Questionar a medicina é legítimo.
Questionar diretrizes é necessário.
Questionar sociedades científicas, agências reguladoras e conflitos de interesse é indispensável.
Mas nenhum desses questionamentos autoriza substituir análise científica por seleção conveniente de artigos.
A palestra analisada apresentou estudos reais, mas frequentemente lhes atribuiu conclusões que seus desenhos metodológicos não permitiam e que seus autores não escreveram.
Ancel Keys não é toda a história da aterosclerose.
Framingham não absolveu o colesterol.
Siri-Tarino não demonstrou proteção da gordura saturada.
Chowdhury não refutou a participação causal do LDL.
O Women’s Health Initiative não testou uma redução intensa e específica da gordura saturada nem produziu grande redução do LDL.
A Cochrane não concluiu que reduzir gordura saturada seja inútil.
E estudos ecológicos de populações distantes não substituem ensaios randomizados, genética humana, fisiopatologia e estudos de imagem.
A cardiologia contemporânea não é infalível.
Diretrizes podem exagerar, simplificar ou demorar para incorporar novas evidências.
Tratamentos podem ser mal indicados.
Conflitos de interesse existem.
Mas a resposta para esses problemas não é negar o conjunto das evidências.
É analisá-lo com mais rigor.
A pseudociência moderna raramente inventa estudos inexistentes. Ela faz algo mais sofisticado: cita estudos reais, omite grande parte da literatura e atribui aos autores conclusões que eles jamais escreveram.
É exatamente por isso que combater a desinformação exige mais ciência — nunca menos.
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